概要
背景和目标：

腹腔鏡闌尾切除術仍然是美國(guó)最常見的急診外科手術之一。在一個日益關注醫療成(chéng)本的時代，作者試圖評估在腹腔鏡闌尾切除術期間使用聚合物夾子固定闌尾基部。

方法：

作者對(duì)2013年4月至2014年9月在一所學(xué)術教學(xué)機構進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術的患者進(jìn)行了前瞻性隊列研究。聚合物夾子用于固定闌尾殘端。組織解剖技術和闌尾系膜的控制是外科醫生的選擇。報告了臨床結果。

結果：

共有25名患者（56％爲女性;平均年齡41歲;體重指數爲29 kg / m2）參加了作者的研究，并進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術和聚合物夾。一名患者由于闌尾基部的炎症而無法放置聚合物夾子。沒(méi)有重大的圍手術期并發(fā)症。一名患者在臍部切口出現縫線膿腫，另一名患者因計算機斷層掃描顯示持續性盆腔積液而不需要介入治療。中位長(cháng)度爲1天，平均随訪時間爲81天。聚合物夾子的使用對(duì)整體操作成(chéng)本貢獻了大約32美元。

結論：

在腹腔鏡闌尾切除術中，聚合物夾子是确保闌尾基部固定的安全選擇。它們可顯著節省成(chéng)本，而且沒(méi)有任何并發(fā)症的證據。

關鍵詞：費用，腹腔鏡闌尾切除術，聚合物片段，安全性，價值。

介紹

急性闌尾炎的闌尾切除術是在美國(guó)進(jìn)行的最常見的急診普通外科手術之一.1雖然新的非手術治療急性闌尾炎正在出現，2,3非穿孔性闌尾炎的主要治療方法仍然是腹腔鏡切除闌尾。

在當前的醫療保健環境中，醫療保健的成(chéng)本一直受到嚴格審查。正在探索最大化護理價值的方法。确定以較低成(chéng)本實現相同結果的方法是提高價值的重要途徑之一。用于任何給定外科手術的器械的選擇傳統上由每個外科醫生自行決定，在該特定醫院可用的器械範圍内。通過(guò)标準化儀器托盤已經(jīng)證明了降低腹腔鏡闌尾切除術成(chéng)本的能(néng)力.4爲實現相同結果而引入較便宜的器械是另一種(zhǒng)降低成(chéng)本的方法。目前的文獻最常描述使用縫合結紮裝置或内窺鏡縫合器來橫切闌尾。

作者的機構對(duì)使用聚合物夾子固定闌尾基底感興趣，這(zhè)已在美國(guó)以外的文獻中報道(dào)過(guò).5，-9聚合物夾子目前用于多種(zhǒng)手術，但尚未報道(dào)美國(guó)用于闌尾切除術。

本研究的目的是檢查用聚合物夾子進(jìn)行的闌尾切除術的結果。作者假設使用聚合物夾子結紮闌尾殘端是可行的，并且不會導緻顯著的圍手術期并發(fā)症。

材料和方法

在這(zhè)項前瞻性研究中，作者檢查了一組患者，他們使用聚合物夾子進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術該研究在美國(guó)國(guó)立衛生研究院注冊。該試驗包括18歲或以上的患者，他們被安排進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術以診斷闌尾炎。闌尾炎的診斷是由咨詢外科醫生在審查了患者的病史和影像學(xué)後(hòu)做出的。本研究中的所有患者在手術咨詢前都(dōu)接受了計算機輔助斷層掃描（CT）。

診斷爲闌尾炎且計劃進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術的患者由研究小組的成(chéng)員接洽，并且前瞻性地被要求同意參與該研究。如果患者年齡小于18歲，術前CT有闌尾破裂或膿腫迹象，或無法提供知情同意，則將(jiāng)患者排除在外。

三名外科醫生在微創技術方面(miàn)經(jīng)驗豐富，他們經(jīng)常進(jìn)行各種(zhǒng)腹腔鏡全身外科手術，所有闌尾切除手術均由不同經(jīng)驗水平的外科學(xué)員（住院醫生和研究員）協助。 使用标準的3端口腹腔鏡闌尾切除術技術，并且所有闌尾基部用聚合物夾子結紮。 通過(guò)10毫米端口放置的剪輯器用于應用X-Large剪輯。 將(jiāng)兩(liǎng)個夾子留在闌尾殘端上，并且在闌尾進(jìn)行尖銳的剪刀分割之前，將(jiāng)第三個夾子施加到闌尾的标本側。 組織解剖和闌尾系膜結紮技術由外科醫生決定; 雙極血管密封技術和單極電烙術解剖是最常用的方法。 暴露的闌尾殘端粘膜用電烙術治療（圖1）。

圖1。
A，在闌尾基部放置聚合物夾子。 B，放置3個聚合物夾後(hòu)剪切結紮闌尾。 C，固定有2個聚合物夾子的闌尾殘端粘膜的電外科電灼術。 D，將(jiāng)發(fā)炎的闌尾放入标本袋中取出。

作者感興趣的主要結果是主要手術并發(fā)症的發(fā)生率：闌尾殘端裂開(kāi)，膿腫和出血。作者感興趣的次要結果是其他并發(fā)症（肺炎，尿路感染，心肌梗塞，肺栓塞，深靜脈血栓形成(chéng)和死亡）和住院時間（LOS）。通過(guò)對(duì)醫療記錄的審查收集有關患者，手術和住院特征以及術後(hòu)随訪的數據。 LOS由圖表審查确定，并從手術咨詢日期或入院日期計算至出院日期。

患者特征包括手術前的性别，年齡，白細胞（WBC）計數，術前影像學(xué)，吸煙史，體重指數（BMI，kg / m2），美國(guó)麻醉醫師協會（ASA）身體狀況分類和最終病理學(xué)。手術特征包括殘端閉合技術，術中并發(fā)症，估計失血量（EBL）和其他并發(fā)手術。醫院特征包括總LOS，術後(hòu)LOS和門診抗生素治療方案。随訪特征包括外科診所随訪時間，作者醫療系統（任何診所）的随訪時間總長(cháng)度，以及所有術後(hòu)并發(fā)症（住院期間或出院後(hòu)）。

該研究得到了杜克大學(xué)機構審查委員會的批準。所有分析均使用STATA（StataCorp，College Station，Texas，USA）進(jìn)行。

結果

共有26名患者參加了作者的研究，25名患者接受了帶有聚合物夾的腹腔鏡闌尾切除術。由于闌尾基部的炎症，一名患者無法放置夾子。可以通過(guò)XL（最大尺寸）夾子結紮的組織的最大直徑是16mm，并且導緻闌尾基部直徑超過(guò)16mm的急性組織炎症排除了在該患者中使用夾子。

患者爲56％女性，平均年齡41歲，平均BMI爲29 kg / m2。平均手術時間爲45分鍾，無圍手術期并發(fā)症。一名患者在術後(hòu)第2天接受了CT治療腹痛和腸梗阻，其中顯示骨盆中有少量持續性液體。然而，患者不需要引流或其他侵入性幹預，并且症狀自發(fā)消退。一名患者在手術後(hòu)幾天向(xiàng)急診室詢問持續腹痛的評估，但沒(méi)有發(fā)現生理異常。由于對(duì)降結腸可能(néng)同時發(fā)生的憩室炎的放射學(xué)問題，一名患者放置了術中引流。闌尾切除術後(hòu)患者的臨床狀況有所改善，排出物無異常移除。一名患者臍部切口局部縫合膿腫。平均住院時間爲1天，作者的衛生系統内平均随訪時間爲81天。 12％的患者沒(méi)有來作者的衛生系統進(jìn)行随訪。在表1,22和33中可以找到其他患者相關和圍手術期特征。聚合物夾子對(duì)整體操作成(chéng)本的貢獻非常小（約32美元）。

表格1。
腹腔鏡闌尾切除術患者的術後(hòu)特征用聚合物夾子固定闌尾殘端

表2。
腹腔鏡闌尾切除術患者術後(hòu)使用聚合物夾固定闌尾殘端的特點

表3。
腹腔鏡闌尾切除術治療闌尾殘端的術後(hòu)特征

讨論

腹腔鏡闌尾切除術治療急性闌尾炎已被證明是标準開(kāi)放手術的安全替代方案。初步報告表明，腹腔鏡手術可提供更短的LOS和更低的傷口感染發(fā)生率，以換取更高的手術費用和增加腹腔感染發(fā)生率的可能(néng)性。但是，最近的研究表明，并發(fā)症發(fā)生率現在相似，并且正在努力降低成(chéng)本.4,10,11此外，如果仍然存在手術費用差異，可以通過(guò)縮短LOS和更快地恢複腹腔鏡手術工作來彌補這(zhè)一點。

在作者的機構中，腹腔鏡闌尾切除術是最常見的治療急性闌尾炎的方法，但是已經(jīng)使用各種(zhǒng)技術來切除闌尾。使用内窺鏡線性吻合器來控制闌尾基部是最常用的技術，并且已被證明是安全有效的.12,13然而，這(zhè)種(zhǒng)應用存在相當大的成(chéng)本;吻合器手柄和負載通常花費數百美元。機構特定的定價時間表阻止了吻合器/裝載成(chéng)本的詳細比較，但毫無疑問聚合物夾子比内窺鏡吻合器便宜得多。使用Endoloop（Ethicon，LLC，辛辛那提，俄亥俄州，美國(guó)）或類似的縫合結紮技術已經(jīng)被提倡作爲一種(zhǒng)較便宜的選擇，可以通過(guò)5毫米端口放置，這(zhè)是另一個建議的好(hǎo)處.14,15然而，它們可能(néng)更難以應用，這(zhè)可能(néng)就是爲什麼(me)它們的使用受到作者機構的限制。此外，Endoloops與聚合物夾和Endostaplers相比，增加了手術時間.8,16熟練使用Endoloop是腹腔鏡手術（FLS）課程的基礎知識，因此完成(chéng)此培訓的外科醫生應該感到舒适這(zhè)種(zhǒng)技術可能(néng)仍需要更多時間。作者認爲，聚合物夾子的應用代表了一種(zhǒng)更基本的技能(néng)，對(duì)于可能(néng)尚未完成(chéng)FLS培訓但繼續執行基本腹腔鏡手術的外科醫生而言，這(zhè)是一種(zhǒng)易于應用且具有成(chéng)本效益的選擇。

與内窺鏡縫合器相比，聚合物夾子提供顯著的成(chéng)本節省，并且與縫合結紮技術相比提供了更簡單的應用。最近，一些國(guó)際研究已經(jīng)證明有效使用聚合物夾子來橫切闌尾。-9聚合物夾子由不導電的，惰性的，不可吸收的材料制成(chéng)，并且能(néng)夠固定厚度達16mm的血管和組織束。夾子具有鉸鏈鎖定機構以及防止打滑的集成(chéng)齒。因爲它是非金屬的，所以在夾子附近使用電烙術是安全的，沒(méi)有傳輸電流的風險。使用聚合物夾子的唯一已知禁忌症是嚴重的炎症，伴随着較差的組織質量，并且組織直徑大于夾子所包含的組織直徑。合理的外科判斷應确定聚合物夾子結紮急性發(fā)炎組織的适用性，并且在作者的一個案例中，做出術中決定以避免夾住結紮直徑接近最大尺寸16mm的急性發(fā)炎的闌尾基部。值得注意的是，迄今爲止所有其他已發(fā)表的關于使用聚合物夾子來确保闌尾殘端的研究已經(jīng)證明它是安全且具有成(chéng)本效益的（表4）。

表4。
在腹腔鏡闌尾切除術中檢查聚合物夾的使用的先前研究